Abordaje de enfermedad orbitaria mixta en canino

Reporte de un caso

PALABRAS CLAVE: Absceso retrobulbar, Neoplasia, Tumor Venéreo Transmisible (TVT).

Dr. Francisco Alvarado Barrera ¹

Dr. Roberto Casaubón Rocha ²

¹ Exprofesor de Fundamentos de Cirugía en Oftalmología, (Asociación para evitar la ceguera en México, APEC)

² Director de la clínica veterinaria del Dr. Casaubón

RESUMEN

Se describe el caso de una paciente canina hembra, entera, raza criolla, de aproximadamente nueve años de edad, 17 kg de peso, viva, que ingresó a consulta en la Clínica Veterinaria “Dr. Casaubón”, por un aumento de volumen en el ojo derecho, con un curso de tiempo desconocido de evolución. (Fue rescatada) No se cuentan con antecedentes heredofamiliares, antecedentes patológicos personales, ni estado de vacunación. Al examen físico se observó en el ojo izquierdo exoftalmia, edema perioritario, una masa en el canto nasal inferior que desplazaba el ojo lateralmente, protrusión de la glándula de harder cuyos signos patognomónicos correspondían a “Cherry Eye”, dolor a la palpación, secreción purulenta, quemosis, dolor al abrir la boca y linfadenopatía submandibular. Se realiza la toma de rayos X cuya proyección latero-lateral del cráneo de la radiografía sugiere fistulización del último molar a la cavidad orbitaria izquierda.  Al realizar exploración bajo anestesia (EBA), se constató una inflamación supurativa, displasia epitelial en la masa peri-orbitaria nasal inferior sugerente de neoplasia, la cual mediante estudio de citología indicó la presencia de Tumor Venéreo Transmisible (TVT), se realizó una incisión oral caudal al último molar de aproximadamente 1 cm de longitud con un queratomo de 1mm y se retiró el último molar.

El tratamiento se inició con clindamicina 5,5 mg/kg de clindamicina BID durante 7 – 10 días. Vincristina (ocho aplicaciones i.v. de 0,7 mg/m² cada 7 días) lográndose remisión total. La glándula no pudo reinsertarse.

Caso clínico:

Anamnesis: 

El 23 de julio del 2020 ingresa a consulta en el Hospital Clínico Veterinario del Dr. Casaubón, en Ciudad de México, un canino hembra entera, raza criolla, de aproximadamente 6 años de edad, 17 kg de peso vivo, que ingresó a consulta en la Clínica Veterinaria “Dr. Casaubón”, por un aumento de volumen en el ojo derecho, con un curso de tiempo desconocido de evolución. No se cuentan con antecedentes heredofamiliares, antecedentes patológicos personales, ni estado de vacunación.

Examen físico

Al examen físico se estableció que sus constantes fisiológicas estaban en los rangos normales, con un peso de 17 kg, condición corporal 3 / 5, temperatura de 38,7°C, frecuencia cardíaca de 128 latidos/minuto, hidratación normal, mucosas rosadas, TLLC de 2 segundo. Durante la exploración física se evidenció en el Ojo Izquierdo (OS) aumento de volumen del tercer párpado del ojo izquierdo, con forma de coliflor y sangrante. A la palpación del globo ocular izquierdo el paciente mostraba dolor, exoftalmia, edema perioritario, una masa en el canto nasal inferior que desplazaba el ojo lateralmente, protrusión de la glándula de Harder cuyos signos patognomónicos correspondían a “Cherry Eye”, secreción purulenta, quemosis, dolor al abrir la boca y linfadenopatía submandibular. Agudeza visual: normal a la respuesta al reflejo de amenaza, schirmer en 14 mm/min, Presión intraocular: 21 mmHg, lagoftalmía, conjuntiva hiperémica, secreción sanguinolenta, córnea trasparente, cámara amplia y formada, pupila en midriasis media que responde a estímulo luminoso, clínicamente el nervio excavado, retina aplicada. (Figura 1)

Figura 1. Aspecto clínico del paciente al ingreso, nótese la irregularidad Globo-Globo. El ojo derecho (OD) estaba de características normales.

Lista de Problemas:

1. Buftalmia

2. Protrusión del tercer párpado

3. Exudado purulento

4. Protrusión de una masa en el cuadrante nasal inferior

5. Cherry Eye

Lista maestra:

1. Absceso Retrobulbar (1,2,3) 

2. Neoplasia (4)

3. Cherry Eye (5)

Diagnóstico presuntivo:

Por los antecedentes y los resultados de laboratorio se determinaron tres diagnósticos en el mismo ojo: Absceso retrobulbar, Neoplasia atípica de TVT y Cherry Eye.

Diagnósticos diferenciales:

Celulitis orbitaria 

Plan diagnóstico:

Se realizan los siguientes estudios para determinar el manejo:

Laboratorio clínico.

Exámenes hematológicos de rutina al paciente (hemograma y perfil bioquímico) para evaluar y controlar su estado general. Los resultados de los exámenes hematológicos indicaron un hemograma sin anormalidades, el perfil bioquímico dentro de rangos normales.

EBA (Exploración bajo anestesia)

Se realizan los siguientes estudios por ser un paciente de difícil manejo y sus condiciones socioeconómicas, se busca una resolución-toma de datos en un solo manejo anestésico. 

Citología.

Se realizó al paciente una citología de la entidad en forma de coliflor ubicada en el sector nasal inferior del globo ocular porque era la lesión más accesible para tomar la citología; ello con el objetivo de conocer su origen y poder orientar el tratamiento. La interpretación de la citología correspondió a un Tumor Venéreo Transmisible (TVT).

Rayos X.

La proyección radiográfica del cráneo tomada latero lateral, muestra datos sugerentes de fistulización del último molar del lado izquierdo. (Figura 2)

Figura 2.  Proyección radiográfica del cráneo tomada latero lateral, muestra datos sugerentes de fistulización del último molar del lado izquierdo.

Plan terapéutico:

El 23 de julio del 2020, durante la EBA, se decide retirar el último molar izquierdo y se realiza un drenaje a través de una incisión caudal de aproximadamente 1 cm de longitud con un queratomo de 1mm, encontrándose exudación, se irrigó con precaución el interior de la incisión con el fin de irrigar la órbita con suero salino mediante una cánula roma. La herida se dejó abierta y se recetó clindamicina vía oral BID durante 7 – 10 días / prednisona oral (0,7 mg/kg, dos veces al día (BID) por 3 días. 

El 24 de julio (menos de 24 horas) hay mejoría clínicamente muy significante, el volumen es menor.  Se realizan las pruebas clínicas para evaluar el ojo: Agudeza visual: normal a la respuesta al reflejo de amenaza, schirmer en 11 mm/min, Presión intraocular: 17 mmHg, conjuntiva hiperémica, secreción sanguinolenta, córnea trasparente, cámara amplia y formada, pupila en midriasis media que responde a estímulo luminoso, a la fundoscopía ocular indirecta con un lente F-11 panretinal Volk muestra una retina aplicada. (Figura 3)

Figura 3. Fundoscopía ocular indirecta con un lente F-11 panretinal Volk muestra una retina aplicada.

El 29 de julio se determinó realizar el tratamiento quimioterápico convencional intravenoso al paciente para el TVT se inició con Vincristina (ocho aplicaciones i.v. de 0,7 mg/m² cada 7 días). Con una remisión total del mismo para el día 30 septiembre del 2020.

Debido a la dudosa funcionalidad de la glándula de Harder, se decidió dejarla en última instancia para su atención. Al terminar la quimioterapia, se demostró que estaba atrófica (El valor de Schirmer bajó a 7 mm/min). La primera lectura de la tira al ingreso fue de 14 mm/min seguramente por la presencia de otros fluidos propios del TVT y del absceso.  No se retiró. (Figura 4) 

Figura 4. Aspecto clínico del paciente al término de su tratamiento.

Discusión 

La inflamación retrobulbar, ya sea celulitis o formación de un verdadero absceso, es un proceso patológico comúnmente diagnosticado en medicina veterinaria que puede tener complicaciones graves. Las secuelas de casos complicados o no tratados incluyen dolor periocular, queratitis por exposición, osteomielitis, septicemia, empiema, oftalmoplejía interna, parálisis del nervio facial y ceguera. La literatura humana ha descrito trombosis del seno cavernoso, embolias sépticas, cerebritis, abscesos cerebrales y muerte causada por inflamación retrobulbar. Por estos motivos, se debe tener cuidado al tratar estos casos y es necesaria una intervención temprana. (James W. Herrmann, et al 2021).  

En un estudio por James W. Herrmann (2021) menciona que la modalidad más común utilizada para el diagnóstico de absceso retrobulbar fue la TC de cabeza. Esta modalidad puede ayudar a determinar la extensión de una lesión masiva y tiene la ventaja de detectar cambios óseos, como lesiones osteolíticas u osteoproliferativas.

 Sin embargo, la TC no es fiable a la hora de diferenciar entre procesos inflamatorios y neoplásicos en los tejidos blandos. La ecografía ocular se puede realizar potencialmente sin sedación y puede (con sedación o anestesia) ser útil para obtener muestras o drenar sitios de abscesos, aunque la delimitación detallada de las estructuras es deficiente. Por lo tanto, es difícil evaluar el grado de afectación orbitaria solo con OUS. (James W. Herrmann, et al 2021).

Por otro lado, el TVT es una neoplasia de origen natural en perros susceptibles ocasionada por el trasplante de células neoplásicas viables por medio de contacto sexual, el cual causa una ruptura de la barrera del complejo principal de histocompatibilidad (Trevizan et al. 2012).

El diagnóstico clínico presuntivo del TVT se orienta por su morfología macroscópica, localización, secreciones y por la anamnesis; el diagnóstico definitivo se establece mediante citología o biopsia (Raskin y Meyer 2001).

Los TVT son tumores comunes en perros de vida libre, principalmente en aquellos en edad reproductiva, dado su carácter venéreo. La historia clínica, el comportamiento de la neoplasia, así como los hallazgos de necropsia correspondientes a la masa tumoral en forma de coliflor en la vagina, altamente vascularizada, inclinan el diagnóstico hacia un TVT. (Salamanca, 2008).

En la actualidad se encuentran diversas alternativas de tratamientos entre los cuales los comúnmente utilizados son el sulfato de vincristina en dosis semanal de 0.025 mg/kg intravenosa por tres a cuatro semanas (Das et al., 1991), sin embargo, la combinación de la quimioterapia puede generar un grado satisfactorio de éxito usando ciclofosfamida, metotrexato y vincristina en casos clínicos de TVT sin mayores efectos de enfermedad o recurrencia (Das & Das, 2000), además, se han utilizado tratamientos alternativos como radioterapia, inmunoterapia y cirugía (Rogers, 1997).

La protrusión de la glándula del tercer párpado es una condición caracterizada por la exposición glandular cercana a la comisura medial inferior de la órbita, hiperemia, aumento del volumen de la glándula y secreción ocular e inflamación del tejido conjuntivo. Existen hipótesis que correlacionan la aparición de la protrusión de la glándula del tercer párpado con la pérdida de fuerza de tracción de los tejidos conjuntivales de soporte periorbitario. 

Otros autores como GELLAT (1991) afirma que la protrusión de la glándula del tercer párpado es más frecuente en animales jóvenes, hasta los dos años de edad, y que puede ser uni o bilateral. Respecto a la terapia, se proponen procedimientos como el entierro o anclaje de la glándula o su exéresis quirúrgica (FARÍAS et al., 2001). Sin embargo, está bien documentado que la exéresis de la glándula es una de las causas reportadas de queratoconjuntivitis seca iatrogénica en perros (Vânia Pais Cabral, 2008). En el paciente citado en este artículo no se le retiró la glándula. 

Conclusión:

A pesar de tener pocos datos del paciente, es importante recalcar y priorizar la enfermedad más emergente (el absceso), debido a la gravedad de sus complicaciones que se han mencionado en la discusión. A pesar de estar protruida la glándula, no se sugiere que a la misma se le realice una exéresis quirúrgica.

La herramienta más oportuna para el diagnóstico del absceso retrobulbar es la tomografía computarizada, la resonancia magnética o el ultrasonido; sin embargo, herramientas de imagenología como los rayos X pueden ser útiles para determinar una de las causas del absceso retrobulbar, como es la fistulización del último molar a la cavidad orbitaria.

La integración de otras áreas como odontología y oncología para abordar un caso que parece únicamente de oftalmología, puede complementar el buen pronóstico de un paciente con enfermedad orbitaria mixta. 

Bibliografía:

1. Salamanca S., et al., “Tumor Venéreo Transmisible (TVT) con metástasis pulmonar: Reporte de caso”. Orinoquia 12(2):162-170, 2008.
2. R. Crossley, J. A. Ramírez, “Tumor venéreo transmisible canino de presentación atípica. Reporte de caso clínico”. Rev. Med. Vet. Zoot. 64(3), septiembre-diciembre 2017: 78-90.
3. James W. Herrmann, et al., “Canine retrobulbar cellulitis and abscessation in the southeastern United States: a review of case management, diagnostic imaging, bacterial isolates, and susceptibility patterns”, veterinary ophthalmology. 2021;00:1–10.
4. Vânia Pais Cabral, et al., “Third eyelid gland protrusion in dogs, an experimental model proposal”, Ciência rural, v.38, n.7, out, 2008.
5. Slatter, “Fundamentos de Oftalmología Veterinaria”, Elsevier Science Health Science; Edición 4 (15 octubre 2009).