Anestesia en el paciente con Diabetes Mellitus

¹Azpeitia Contreras I., ²Morán Muñoz Rafael, ³Bernal Torres AC., Béjar González V., Ramírez Arellano MA, Barbosa Mireles Marco Antonio, Del Ángel Caraza Javier, Jacuinde Ávila José Luis, Díaz Bezares Omar Francisco, Miramontes Escalante, MVZ EMCPyG Ricardo Castillo Guzmán, MVZ. Jorge Alejandro.

¹Práctica privada. Encargado del Área de Anestesia, Centro Veterinario Integral.

²Académico del Área de Anestesia del HVPE UAEMEX

³ Práctica privada

Contacto: mvzazpeitia@gmail.com

Resumen

La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades endocrinas más comunes y de carácter multifactorial que conlleva diversas complicaciones asociadas. Uno de los puntos importantes en la atención de estos pacientes es el manejo anestésico, ya que pueden requerir ser ingresados a procedimiento quirúrgico por múltiples razones. Un correcto manejo anestésico va dirigido a evitar las complicaciones asociadas a la hiperglicemia/hipoglicemia con el fin de reintegrarlo a su régimen terapéutico habitual. El uso de fármacos que permitan una recuperación rápida y adecuada es de elección en estos pacientes. El monitoreo de la glicemia transquirúrgica es fundamental, así como la anticipación a las posibles complicaciones que se puedan presentar con el fin de disminuir la mortalidad transquirúrgica o postquirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, anestesia, estrés, complicaciones

INTRODUCCIÓN

La DM es una de las enfermedades endocrinas más comunes, con una etiología multifactorial caracterizada por hiperglicemia y glucosuria persistente, resultante de alteraciones en la secreción o función de la insulina. La prevalencia reportada de 0.32 % – 0.36 %, sin embargo, la tendencia de DM está incrementando. Las razas predispuestas reportadas son: Pastor Australiano, Husky Siberiano, Springer Spaniel, West Highland White Terrier, Schnauzer Miniatura, Poodle Miniatura y Yorkshire Terrier, entre otros. En el caso de los gatos las razas son Birmano, Bosque de Noruega, Tonkineses y Abisinio. La DM puede presentarse en cualquier edad siendo comúnmente reportada en un rango de 5-12 años. El paciente diabético tiene una mayor incidencia de presentar comorbilidades (Hipercortisolismo, Pancreatitis, Infección del tracto urinario).

Dentro de las complicaciones reportadas se encuentran cataratas, uveítis, enfermedad renal crónica (ERC). Teniendo en cuenta lo antes mencionado y aunado a que en el caso particular de las hembras con DM la ovariohisterectomía se encuentra ampliamente recomendada, uno de los puntos importantes en la atención de estos pacientes es el correcto manejo anestésico, por lo que el objetivo de este artículo es describir el manejo anestésico del paciente con DM estable. ^1,2,3,4,5

Diabetes Mellitus: conceptos básicos y respuesta al estrés

Conceptos básicos

La DM es una enfermedad endocrina común que resulta de un síndrome caracterizado por hiperglicemia y glucosuria derivado de alteraciones en la secreción o función de la insulina. Los signos clínicos se desarrollan a partir de un valor de glicemia en perros de 180-220 mg/dL y en gatos de 220-270 mg/dL. La etiología es multifactorial, se han descrito muchos procesos fisiopatológicos como la destrucción autoinmune de las células ß con la consecuente deficiencia absoluta de insulina o enfermedades que pueden ocasionar resistencia a la insulina como hipersomatotropismo. Independientemente de la causa esto llevará a una alteración del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que puede terminar en la formación de cuerpos cetónicos y la consecuente presentación de cetoacidosis diabética llevando posiblemente a la muerte del paciente.^5,6,7

La clasificación correcta ha sido sujeta a debate. En medicina humana, la clasificación de esta enfermedad ha ido evolucionando conforme se tiene más conocimiento de los procesos fisiopatológicos que la causan, pasando de un enfoque basado en la edad de presentación a uno basado en las manifestaciones clínicas y dependencia a la insulina, dando origen a los términos de DM insulinodependiente (DMID) y DM no insulinodependiente (DMNID) hasta un enfoque de acuerdo con su etiología. Actualmente en medicina humana se tiene una clasificación basada en la etiología siendo descrita por la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) que puede consultarse en otros artículos con dicho enfoque. En medicina veterinaria se continúan usando diversos términos para su clasificación (DM tipo 1 / tipo 2; DMID / DMNID; DM insulinodeficiente / DM insulinorresistente) esperando que futuras investigaciones deriven en una clasificación más adecuada y por ende un mejor manejo de los pacientes con DM. ^6,7,8

Las consecuencias mayormente mencionadas de la falta de secreción o acción insulínica adecuada, son el incremento de la movilización de grasas llevando a lipidosis hepática, hepatomegalia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e incremento del catabolismo que progresarán a cetonemia, cetonuria y por último cetoacidosis comprometiendo la vida del paciente. El tratamiento principal de estos pacientes consiste en la administración de por vida de insulina con el fin de revertir las alteraciones patológicas descritas y alcanzar una buena calidad de vida a través de la abolición de los signos clínicos y el manejo de enfermedades concomitantes. Para una revisión más extensa acerca de los métodos de monitoreo, tratamientos y complicaciones, se refiere al lector a otros textos especializados en la enfermedad. ^3,6,7

Concepto de respuesta al estrés

La respuesta al estrés (RE) se define como todos aquellos cambios metabólicos generados por el sistema endocrino, asociados a un estímulo dañino detectado por el organismo y cuya respuesta será dada a través del eje Hipotálamo-Hipofisiario (EHH). El trauma asociado al procedimiento quirúrgico resulta en el incremento en la producción de hormonas asociadas a la RE. La magnitud de esta secreción hormonal depende de la severidad de la cirugía y las complicaciones postquirúrgicas. La RE tiene el objetivo de mantener la homeostasis frente al estímulo nocivo, sin embargo, en el contexto quirúrgico sus efectos pueden no ser adecuados e incluso llevar a tener un impacto negativo en el paciente. La RE se compone de dos fases, una catabólica y otra anabólica. Las hormonas de la fase catabólica son los glucocorticoides, catecolaminas, somatotropina y glucagón. ^9,10

Por lo antes mencionado es importante citar los efectos fisiológicos de las hormonas involucradas en la respuesta de estrés para conocer su posible impacto en el paciente con DM sometido a procedimiento anestésico-quirúrgico.

Catecolaminas: incrementa la concentración plasmática de glucosa, así como la glicogenólisis y gluconeogénesis. Inhibe la secreción de insulina y estimula la liberación de glucagón y la lipólisis (Ver Ilustración 1). ^11,12,13
Glucocorticoides: los efectos metabólicos incluyen la estimulación de la gluconeogenea, antagonización de los efectos de la insulina, disminución de la utilización de glucosa celular con el consecuente incremento de la glicemia, movilización de ácidos grasos, reducción de las proteínas celulares y potencialización de los efectos de la adrenalina y glucagón. ^12,13

Ilustración 1. Suero Lipémico en un paciente con DM

Somatotropina: los efectos metabólicos incluyen el aumento de síntesis proteica, movilización de ácidos grasos, aumenta el uso de ácidos grasos como fuente de energía, disminuye la utilización metabólica de glucosa y produce resistencia insulínica. ^12,13
Glucagón: aumenta la gluconeogenea, glucogenólisis, promueve la utilización de ácidos grasos como fuente energética, antagoniza los efectos de la insulina. ^12,13

Como se pudo observar, todas las hormonas mencionadas pueden producir gluconeogénesis, glicogenólisis, proteólisis, lipolisis y cetogénesis, resultando en hiperglicemia y cetosis. Es interesante señalar que la RE puede reducirse llevando a cabo un correcto procedimiento anestésico que disminuya la cantidad y magnitud de los estímulos nocivos asociados no sólo al dolor sino también a condiciones como la hipoxemia, hipotermia, hipotensión por mencionar algúnos.^9,10 Como en todos los pacientes sometidos a procedimiento anestésico-quirúrgico una monitorización completa es fundamental y teniendo en cuenta que los efectos asociados a la RE pueden tener mayor impacto en los pacientes con enfermedad endocrina, un manejo anestésico integral es fundamental para prevenir complicaciones.

Evaluación pre-anestésica

Los pacientes con DM representan un reto importante para el anestesiólogo, por lo que una evaluación pre-anestésica detallada es fundamental para minimizar el riesgo de complicaciones transquirúgicas. En medicina humana se han reportado algunos puntos en concreto, no obstante, debe tenerse en cuenta que algunas complicaciones asociadas a la DM humana no se presentan de manera tan frecuente en la DM canina o felina debido a que en los humanos se presentan mayores complicaciones asociadas a la cronicidad de la enfermedad.^14,15 Los puntos señalados del examen pre-anestésico son los siguientes:

Estabilidad del paciente: valorar si es un paciente con un control adecuado de la DM basándose en el control glicémico, en la presencia de signos clínicos (por ej. poliuria/polidipsia, polifagia) y el estado de hidratación. En los pacientes con un control inadecuado debe posponerse la cirugía, si la situación lo permite. ^14,16,17,18

Fármacos: medicamentos recibidos asociados a la DM o a una enfermedad concomitante (por ej. Trilostano y ramipril, entre otros) que pueden repercutir en el correcto manejo anestésico del paciente. ¹⁴

Enfermedades concomitantes: la DM es una enfermedad que se presenta generalmente en la etapa geriatra por lo que la coexistencia de enfermedades crónicas como ERC, enfermedad cardiaca, hipercortisolismo, ITU deben ser identificadas y controladas antes del procedimiento. ¹⁴

Pruebas de laboratorio: la base de datos mínima en estos pacientes se compone de medición de glucosa, urea, creatinina, electrolitos, lactato, urianálisis (buscando presencia de cetonas y albúmina), biometría hemática y electrocardiografía. Si se detecta cetonuria el procedimiento quirúrgico será suspendido, a reserva de que sea una urgencia.^14,18 Es importante mencionar que pueden requerirse pruebas adicionales, ya que la situación de cada paciente es diferente y debe tenerse una evaluación integral.

Consideraciones pre-anestésicas

Teniendo en cuenta que uno de los objetivos más importantes en estos pacientes es minimizar el impacto del procedimiento anestésico-quirúrgico en el régimen terapéutico habitual, es importante tomar en cuenta las siguientes consideraciones pre-anestésicas ¹⁴ :

Los pacientes con DM que requieran procedimientos quirúrgicos electivos o que no representan una urgencia, deberán ser programados por la mañana porque esto ayudará a evitar largos periodos de ayuno y permitirá un tiempo de manejo postquirúrgico intrahospitalario con el fin de que pueda regresar a su régimen de tratamiento habitual lo antes posible. ^9,17,19

No existe beneficio evidente en hospitalizar a los pacientes con DM días antes de la cirugía, ya que esto causará estrés derivando en la liberación de hormonas diabetogénicas (por ej. Catecolaminas y Cortisol) que provocarán glucogenólisis, gluconeogénesis y cetogénesis, por lo que la recomendación es ingresar al paciente el mismo día de la cirugía para evitar esta consecuencia.^14,17

La dosis de insulina que el paciente recibe en la mañana -previa a la cirugía-, no deberá suspenderse al menos que se tenga una medición <100 mg/dL debido a que su función es importante ante el estrés fisiológico al que el paciente será sometido por el procedimiento quirúrgico-anestésico. Es importante tener en cuenta las modificaciones recomendadas de la dosis de insulina de acuerdo al valor de glucemia matutina (ver tabla 1).^9,17

Tabla 1. Administracion de insulina de acuerdo a la medicion de glucosa matutina. Adaptada de Feldman, E., Nelson, R., Reusch, C., Scott-Moncrieff, J., & Behrend, E. (2015). Canine & Feline Endocrinology. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders.

Se debe implementar terapia de líquidos de manera preoperatoria con el fin de prevenir la inestabilidad hemodinámica en el periodo transquirúrgico, debido a que los pacientes con DM predisponen la deshidratación por diuresis osmótica, lo que derivará en una disminución de volumen sanguíneo circulante. ¹⁸

Los pacientes con DM tienen alteraciones en el centro de termorregulación predisponiendo a la hipotermia transquirúrgica, por lo que se deben aplicar medidas para prevenirla.¹⁸

Elección del protocolo anestésico

La elección de fármacos debe ir dirigida a un plan anestésico que permita una recuperación rápida con el fin de que el paciente pueda regresar a su régimen terapéutico habitual. Es importante tener en cuenta el impacto de los fármacos anestésicos en el paciente con DM y en las comorbilidades que éste presente, por lo que la elección de un protocolo anestésico deberá basarse en la evaluación integral de cada paciente. ^9,17,20

Premedicación

Se deben tener en cuenta fármacos reversibles y de corta duración, con el fin de regresar al paciente al régimen terapéutico habitual. ¹⁹

Los opiáceos inhiben la activación del sistema nervioso simpático y la activación del eje Hipotalámico hipofisiario disminuyendo la secreción de cortisol reduciendo la respuesta hiperglicémica a la cirugía. La elección del tipo de opiáceo dependerá del procedimiento quirúrgico a realizar teniendo en cuenta que los opiáceos µ puros (por ej. Fentanilo, Morfina, Remifentanilo) poseen a comparación de los agonistas µ parciales (vgr. Buprenorfina) un efecto analgésico mayor, no obstante, la elección dependerá de la situación quirúrgica. Se deben considerar su uso en los pacientes con DM. ^10,17,18,19

El uso de los α-2 agonistas es controversial debido a que está descrito un efecto antiinsulínico mediado por la activación de los receptores α-2 adrenérgicos de las células β– pancreáticas exacerbando la hiperglicemia, aunque de manera interesante este efecto no se observa en pacientes sanos y, en cambio, tiene un efecto importante en la inhibición de la respuesta del sistema nervioso simpático a través de su actividad en los receptores post-sinápticos α-2 adrenérgicos, bloqueando la respuesta fisiológica al dolor reduciendo el flujo de información nociceptiva aferente. Se puede considerar su uso en pacientes con DM siempre y cuando se tenga una correcta evaluación clínica del paciente incluyendo las comorbilidades que pueden presentar, ya que en un momento dado éstas pueden ser una contraindicación para su uso. ^9,18,19

Las benozodiacepinas ejercen su efecto al aumentar la afinidad del receptor GABAA por el GABA resultando en sedación, ansiólisis, relajación muscular disminuyendo la RE. Está descrita la estimulación de la liberación de somatotropina, pero a su vez disminuyen de igual manera la estimulación simpática. A pesar de que pueden llegar a producir excitación en algunos pacientes, son fármacos reversibles lo que los hace una opción que se debe considerar en el paciente con DM. ^10,17,19

El uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINE´S) debe tener una consideración especial, ya que pueden llegar a ser usados si no se encuentran comorbilidades como ERC, enfermedad gastrointestinal o se estén administrando antiinflamatorios esteroideos. Debido a que el paciente con DM tiene un riesgo importante de hipotensión transquirúrgica, generalmente no se administran en la premedicación. ¹⁹

Evitar el uso de acepromacina en pacientes diabéticos porque puede aumentar el riesgo de hipotensión transquirúrgica y volver complicado el manejo del episodio hipotensivo en el periodo transquirúrgico. ¹⁶

Los pacientes con DM predisponen a retardo del vaciamiento gástrico, por ende a regurgitación y neumonía por aspiración, por lo que el uso de omeprazol o metoclopramida están recomendados. ¹⁸

Inducción

La mayoría de los agentes inductores tienen un efecto mínimo sobre la glicemia. Se puede considerar la administración de etomidato o propofol. La inducción con propofol (2-4 mg/ kg) es una buena opción debido a su corto efecto promoviendo la recuperación adecuada. ^10,18,19

En el caso de la ketamina debido a su efecto simpaticomimético es posible que incremente los valores de glucosa, por lo que no es recomendable su uso en pacientes con DM. ^18,19

Mantenimiento

El uso de anestésicos inhalados es recomendable a pesar de que se ha evidenciado que afectan de manera importante la homeostasis de la glucosa inhibiendo la secreción de insulina, sin embargo, hacen falta más estudios para dilucidar el verdadero impacto de esto en los pacientes caninos o felinos con DM. Se puede optar por el uso de infusiones de lidocaína o de opiáceos si el caso lo amerita para proveer analgesia y disminuir los requerimientos de anestésico inhalado. ^{18, 19}

Anestesia regional

El uso de técnicas de anestesia regional puede reducir la respuesta hormonal e hiperglicemica del estrés a través del bloqueo de la activación simpática, por lo que pueden ser útiles para el control del dolor asociado al procedimiento quirúrgico, dando como resultado un mejor control de la glicemia tranquirúrgica en pacientes con DM. Es importante mencionar que en medicina humana se han reportado algunas complicaciones asociadas a estos procedimientos, como la formación de abscesos epidurales, inestabilidad hemodinámica en pacientes con cirugía cardiaca y lesión neuronal periférica. Esta última asociada a altas dosis de anestésicos locales y a neuropatía preexistente. En el paciente con DM, al llevar a cabo un procedimiento aséptico adecuado, las técnicas de anestesia regional pueden ser consideradas. ^9,10,18,20

Bloqueadores neuromusculares

Se ha descrito en medicina humana un efecto prolongado de estos fármacos en los pacientes diabéticos adjudicándolo a los cambios de la unión neuromuscular que presentan los pacientes con DM. De manera interesante se ha observado lo contrario en perros con DM, donde se ha visto una reducción en la duración del efecto cuando se compara con pacientes sanos, por lo que se recomienda realizar un monitoreo con tren de cuatro considerando la variabilidad del efecto en estos pacientes.¹⁸

Consideraciones transquirúrgicas

En los pacientes con DM que entran a procedimiento anestésico-quirúrgico se deben tener en cuenta los siguientes objetivos:

Evitar la hipoglicemia
Evitar la hiperglicemia severa
Mantener el equilibrio hídrico y electrolítico (potasio, magnesio y fosfato).
Prevenir la lipólisis y proteólisis.
Prevenir la Cetoacidosis ^10,14,18

Manejo de la glicemia transquirúrgica

Mantener los niveles de glucosa estables durante el procedimiento es fundamental para evitar las complicaciones asociadas a la hipoglicemia o hiperglicemia, por mencionar algunas, se encuentran el riesgo de infección del sitio quirúrgico, hipotensión y pérdida electrolítica. A pesar de no tener un valor de corte estricto en estos pacientes, las recomendaciones actuales apuntan a mantener los niveles de glucosa en un rango de 150 a 250 mg/dL durante el periodo perioperatorio y posptoperatorio hasta que el paciente comience a ingerir alimentos, por lo que realizar mediciones seriadas cada 30-60 minutos (de preferencia con un glucómetro de uso veterinario ya que existen variaciones con respecto al glucómetro usado en medicina humana; ver ilustración 2) ayudará a tener un control adecuado y nos permitirá intervenir en casos de valores fuera del rango recomendado. ^{9,14,16,17,19}

Ilustración 2. Diferencia entre la medición de glicemia entre un glucómetro humano (izquierda) y uno veterinario (derecha)

Existe debate acerca de la elección de la solución intravenosa ideal para DM. La solución Ringer Lactato puede ser usada de manera segura. Una terapia de líquidos tranquirúrgica de 5-10 mL/Kg/hra es adecuada. ^14,17
De manera transquirúrgica la administración de insulina regular puede estar indicada para prevenir la hiperglicemia y la formación de cetonas. ¹⁷
En el caso de obtener valores > 300 mg/dL se deberá administrar insulina regular a una dosis igual al
20 % de la administrada en el régimen terapéutico habitual de insulina de efecto prolongado. Se debe evitar administrar una dosis adicional de insulina porque esto predispondrá al paciente a hipoglicemia, en caso de ser necesaria se deberá calcular la dosis adicional teniendo en cuenta el efecto de la primera dosis. ^{17, 19}
Si los valores obtenidos marcan hipoglicemia se deberá iniciar con solución de dex-
trosa preparándose
a partir de añadir la cantidad suficiente de una solución de dextrosa al
50 % a una solución de Ringer Lactato con el fin de obtener una concentración final de
2.5-5 %. Se deberá sus-
pender la infusión de dextrosa cuando se alcancen valores de 250 mg/dL en perros y 300 mg/dL en gatos, lo que provocará glucosuria, diuresis osmótica y riesgo de hipotensión. ^17,19
Si la hiperglicemia no resuelve la medición de cetonas en orina, puede ayudarnos a determinar si el paciente se encuentra en riesgo de cetoacidosis. ¹⁹

Complicaciones

Las complicaciones más importantes en estos pacientes se relacionan con la inestabilidad cardiovascular. La hipotensión severa es común en los pacientes con DM, por lo que se debe contar con soporte inotrópico en caso de ser necesario. En humanos con DM se ha reportado una menor respuesta a la atropina, posiblemente derivado de una disfunción neurológica autónoma o a la hipovolemia. ¹⁸

Consideraciones postquirúrgicas

Se deberá proveer un lugar adecuado para la recuperación del paciente la que deberá ser rápida y tranquila. ¹⁹
La analgesia postoperatoria debe ser adecuada debido a que esto disminuirá RE. Los AINES pueden ser usados en estos pacientes, empero es importante tomar en cuenta la posible existencia de enfermedad renal crónica. ¹⁴
Se debe continuar con el monitoreo de la glicemia cada 30- 60 minutos hasta que el paciente se encuentre ambulatorio y comiendo de manera normal, debido a que la hiperglicemia y la hipoglicemia predisponen a los pacientes a tiempos prolongados de recuperación y a cetoacidosis diabética. Si los pacientes no comen después de cirugía se deberán mantener con infusión de dextrosa e inyecciones de insulina regular de manera subcutánea cada 6 a 8 horas. ^17,18,19
La aplicación de insulina nocturna se debe ajustar de acuerdo con los valores presentados y a la alimentación recibida. ¹⁹
El día después de la cirugía el paciente diabético podrá retornar a su calendario de tratamiento y alimentación de manera regular. ¹⁷
En el caso de presentarse vómitos, se deberá dar tratamiento farmacológico adecuado con el objetivo de regresar al paciente a su régimen terapéutico acostumbrado. ¹⁴

Conclusión

Uno de los aspectos importantes en el tratamiento del paciente con DM es el correcto manejo anestésico, ya que al ser una enfermedad que se presenta de manera frecuente en una etapa avanzada de vida, la posibilidad de que los pacientes requieran atención quirúrgica con aspectos relacionados o no a la DM es alta, por lo que contar con un conocimiento preciso acerca de los aspectos pre, trans y postanestésicos que pueden impactar en el resultado es fundamental para disminuir la mortalidad de los mismos.

REFERENCIAS

Yoon, S., Fleeman, L., Wilson, B., Mansfield, C., & McGreevy, P. (2020). Epidemiological study of dogs with diabetes mellitus attending primary care veterinary clinics in Australia. Enero 7, 2021, de Veterinary Record Sitio web: http://veterinaryrecord.bmj.com/
Davison, L., Herrtage, M., & Catchpole, B. (2015). Study of 253 dogs in the United Kingdom with diabetes mellitus. Febrero 7, 2020, de Veterinary Record Sitio web: http://veterinaryrecord.bmj.com/
Feldman, E., Nelson, R., Reusch, C., Scott-Moncrieff, J., & Behrend, E. (2015). Canine & Feline Endocrinology. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders.
Catchpole, B., Ristic, J., & Fleeman, L. (2005). Canine diabetes mellitus: can old dogs teach us new tricks?. Diabetología, 48, 1948-1956.
Feldman, E., Fracassi, F., & Peterson, M. (2019). Endocrinología Felina. Zaragoza, España: Grupo Asis.
Nelson, R., & Reusch, C. (2014). Classification and etiology of diabetes in dogs and cats. Journal of Endocrinology, 222, 1-9.
Behrend, E., Holford, A., Lathan, P., Rucinsky, R., & Schulman, R. (2018). 2018 AAHA Diabetes Management Guidelines for Dogs and Cats. J An Anim Hosp Assoc, 54, 1-21.
Gilor, C., Niessen, S., Furrow, E., & DiBartola, S. (2016, mayo 16). What´s in a Name? Classification of Diabetes Mellitus in Veterinary Medicine and Why it Matters. Journal of Veterinary Internal Medicine, 30, 927-940.
Seymour, C., & Novaski, T. (2007). BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. Reino Unido: BSAVA.
Sudhakaran, S., & Surani, S.. (2015, Mayo 6). Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient. Surgery Research and Practice, 2015, 1-8.
Zaloga, G. (1988). Catecholamines in anesthetic and surgical stress. International Anesthesiology Clinics, 26, 187-198.
Hall, J. (2016). Tratado de fisiología médica. España: Elsevier.
Bradley, K. (2013). Cunningham´s Textbook of Veterinary Physiology. St. Louis, Missouri: Elsevier.
Robertshaw, H., & Hall, G.. (2006). Diabetes mellitus: anaesthetic management. Anaesthesia, 61, 1187-1190.
Miller, J., & Richman.. (2016). Preoperative Evaluation of Patients with Diabetes Mellitus. Anesthesiology Clinics, 34, 155-169.
Oliver, J., Clark, L., Corletto, F., & Gould, David. (2010). A comparison of anesthetic complications between diabetic and nondiabetic dogs undergoing phacoemulsification cataract surgery: a retrospective study. Veterinary Ophtalmology, 13, 244-250.
Grimm, K., Lamont, L., Tranquilli, W., Greene, S., & Robertson, S. (2015). Veterinary Anesthesia and Analgesia. Ames, Iowa: Wiley Blackwell.
Snyder, L., & Johnson, R.. (2015). Canine and Feline Anesthesia and Co-existing Disease. Ames, Iowa: Wiley Blackwell.
Mama, K. (2013). Anesthesia for Pancreatic Disease. Febrero 28, 2021, de Clinician´s brief Sitio web: https://www.cliniciansbrief.com/article/anesthesia-pancreatic-disease.
Kadoi, Y. (2010). Anesthetic considerations in diabetic patients. Part I: preoperative considerations of patients with diabetes mellitus. Journal of Anesthesia, 24, 739-747.