Bloqueo inter-fascial del músculo transverso abdominal (TAP block): Una opción al alcance, para analgesia de la pared abdominal
1Eduardo Gutiérrez-Blanco
1Antonio Ortega-Pacheco
2Carlos M. Acevedo-Arcique
1Armando J. Aguilar Caballero
1Edwin Gutiérrez-Ruiz
1Departamento de Salud Animal y Medicina Preventiva. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia – Universidad Autónoma de Yucatán.
2Hospital Veterinario para perros y gatos. FMVZ – UADY
INTRODUCCIÓN
La anestesia regional en medicina veterinaria ha ganado gran popularidad, en vista a las tendencias actuales de la disminución en el consumo de opioides (opiod-free anesthesia), así como la utilización cada vez menor de anestesia inhalatoria, dado su potencial efecto de contaminación de la capa de ozono. Las técnicas de analgesia neuroaxial utilizadas para producir analgesia-anestesia abdominal, incluyen de manera anecdótica a la epidural y la paravertebral. En la actualidad, los bloqueos de fascias o “inter-fasciales” anteriormente realizados por referencias anatómicas, ahora se realizan con mayor seguridad al visualizar los planos anatómicos, por medio del ultrasonido (US). No involucran la necesidad de visualización directa de los nervios, sino de las estructuras adyacentes, en este caso los planos fasciales musculares.
El bloqueo del plano de músculo transverso del abdomen (TAP) es una alternativa para producir analgesia de la pared abdominal, inicialmente descrito por Rafi (2001) en humanos en una técnica basada en puntos de referencia anatómicos. Esta técnica genera analgesia tanto en la porción ventral como lateral de la pared abdominal, así como en peritoneo, tejido celular subcutáneo, glándula mamaria y piel (Freitag et al., 2018), de esta forma ha demostrado su utilidad en operaciones cesáreas en humanos (Mankikar et al., 2016), ovariectomía en gatos (Skouropoulou et al., 2018), mastectomía en perros (Portela et al., 2014) e incluso de manera continua para el manejo de dolor abdominal en perros con pancreatitis y laparatomía exploratoria (Freitag et al., 2018). Estudios cadavéricos en becerros (Mirra et al., 2018), caballos (Freitag et al., 2021), cerdos (Michielsen et al., 2021) y conejos (Di Bella et al., 2021) se han realizado con éxito demostrando la dispersión de colorante en el plano transverso del abdomen, lo que genera la opción en estas especies para su abordaje analgésico en un futuro cercano.
El objetivo de este trabajo es hacer una descripción sobre la técnica del bloqueo del plano de músculo transverso del abdomen, guiada por ultrasonido, como una opción para complementar la analgesia de la pared abdominal.
La anatomía
La pared abdominal está conformada por tres capas musculares, las cuales de exterior a interior se enlistan: músculo oblicuo externo, músculo oblicuo interno y músculo transverso abdominal. La inervación de la pared abdominal craneal es principalmente dependiente de las ramas ventromediales de las vértebras torácicas T11, T12 y T13 (Evans 1993), si bien en algunos casos en perros, se han observado algunas variaciones anatómicas en las que se han incluido ramas de T7, T8 y T9. La parte caudal de la pared abdominal es más consistentemente inervada por ramas de T10-13, L1, L2 y L3 (Castañeda-Herrera 2017). En caballos, la inervación de la pared abdominal está a cargo de T9 a T17 y de T18 a L2 (Baldo et al., 2018) y en cerdos se ha identificado desde T12 hasta L4 (Michielsen et al., 2021).
La técnica y el equipo
Las técnicas basadas en referencias anatómicas realizadas inicialmente en humanos, utilizaban agujas de punta roma (no hipodérmicas) que permitían sentir el paso de la aguja al atravesar la fascia del músculo oblicuo externo (primer “pop”) y posteriormente el segundo “pop” al atravesar la fascia del músculo oblicuo interno, indicando la llegada al plano transverso. Esta técnica se desaconseja actualmente, dado el riesgo de atravesar completamente el plano transverso y el peritoneo (Tsai et al., 2017). En el caso de animales pequeños y considerando que el grosor de la pared abdominal es variable y muy delgada en ocasiones, se hace recomendable la visualización de los planos anatómicos por ultrasonido (Read y Schroeder 2013).
El equipo de ultrasonido debe contar con un transductor lineal igual o mayor a 10 mega-hertz (MHz), de tal forma que se obtengan imágenes con mejor definición a poca profundidad. Pueden utilizarse agujas espinales, preferentemente ecogénicas con extensión (Fig. 1 y 2). En algunos casos, las agujas hipodérmicas pueden ser usadas en pacientes pequeños, debido a que el filo del bisel permite una rápida introducción y deslizamiento a través de la piel y pared abdominal sin deformar la anatomía de la pared al momento de colocarla.
Cuando no es posible utilizar las agujas ecogénicas la visualización se dificulta, siendo necesario utilizar la técnica de la hidro-locación para determinar la posición y trayecto de la aguja. Este proceso consiste en la administración de pequeños volúmenes de líquido que generan una imagen hipoecoica que al observarse facilita la localización de la aguja.
Preparación del paciente
Toda el área abdominal debe prepararse preferentemente para abordaje quirúrgico. Tras depilado y la asepsia correspondiente, puede utilizarse como conductor alcohol y/o gel para ultrasonido en presentaciones individuales estériles. El paciente debe estar totalmente sedado o anestesiado antes de iniciar el procedimiento y colocado ya sea en decúbito lateral o dorsal.
Abordaje
El abordaje puede diferir dependiendo del área del abdomen donde se requiera la analgesia. Para intervenciones supra-umbilicales es preferido el abordaje sub-costal – craneal (Drożdżyńska et al., 2017; Johnson et al., 2018) o paracostal (Otero y Portela 2019). Para este abordaje se toma como referencia el borde caudal de la última costilla (Fig. 3). La aguja se introduce “en plano” lateral a medial, si bien abordajes medial a lateral son igualmente funcionales.
Para intervenciones a la altura o por debajo de la cicatriz umbilical, se prefiere el abordaje umbilical, en el que se toma como referencia la parte craneal de la cresta ilíaca y el ombligo. El transductor es colocado en posición transversal y la aguja entrará de lateral a medial “en plano”.
Una vez colocado el transductor en posición, deben observarse las estructuras musculares (planos) en orden de la parte superior a inferior de la pantalla: Músculo oblicuo externo (MOE), músculo oblicuo interno (MOI), músculo transverso abdominal (MTA) y peritoneo (Fig. 4)
Es importante comentar que el bloqueo debe hacerse bilateral para generar analgesia en ambos lados del abdomen. Al introducir la aguja y localizar el sitio correcto atravesando la fascia del músculo oblicuo interno, es indispensable señalar que la aguja debe posicionarse justo por debajo de esta fascia, de tal manera que al administrar el anestésico local, el tejido se “diseque” separando la fascia del músculo transverso (Fig. 5).
Antes de inyectar el anestésico es preciso retraer el émbolo para confirmar la no inyección intravenosa del anestésico local.
Fármacos y volúmenes a administrar
Los volúmenes a administrar varían en un rango de 0.25 a 0.5 mL/kg por cada sitio de inyección. Esto es, si se realizara sólo un abordaje paracostal bilateral, el volumen total será de 0.5 a 1 mL/kg considerando ambos lados.
Sin embargo, si fuera necesario realizar un bloqueo completo de la pared abdominal (Paracostal y umbilical bilateral) el volumen total a administrar será de 1 a 2 mL/kg (Johnson et al., 2018; Portela et al., 2019; Romano et al., 2021). Es de relevancia recalcar, que los volúmenes administrados son altos y resultan de la dilución de las dosis calculadas de anestésicos locales a utilizar con solución salina al 0.9 % (preferentemente para diluir bupivacaína hasta 0.125 – 0.25 %) o solución de Hartmann (para diluir lidocaína, hasta 0.5-1 %).
En todos los casos, no debe excederse la dosis máxima a administrar por especie animal, considerando su grado de susceptibilidad a la intoxicación con anestésicos locales, esto de particular importancia en el caso del gato.
Efectos clínicos
La duración del bloqueo será dependiente de los fármacos a utilizar. En el caso de la bupivacaína, que es una amino-amida puede generar analgesia hasta por seis horas, sin embargo, hay que considerar que su tiempo de latencia es de aproximadamente 20 minutos. La adición de dexmedetomidina a la bupivacaína (1 µg/mL) prolonga la duración del bloqueo (Read y Schroeder 2013). El uso de esta técnica TAP de analgesia es útil para cualquier abordaje quirúrgico de la pared abdominal, lo que contribuye a disminuir el requerimiento de anestésicos inhalatorios e inyectables, así como de opiáceos. La analgesia postquirúrgica genera bienestar en los pacientes.
Reacciones adversas y fallas en el bloqueo
Las principales reacciones adversas se relacionan con las dosis utilizadas de anestésicos locales. En caso de perro, se aconseja no sobrepasar los 8 mg/kg de lidocaína y los 2 mg/kg de bupivacaína cuando se administran como agentes únicos, no se ha determinado la dosis máxima al combinarse. En gatos las dosis a no sobrepasar son de 4 mg/kg de lidocaína y 1 mg/kg de bupivacaína.
Los signos de toxicidad por anestésicos locales incluyen trastornos cardiovasculares y nerviosos principalmente. La bupivacaína administrada por vía intravenosa puede producir cardiotoxicidad con potencial probabilidad de muerte. Al ser este fármaco altamente liposoluble, la administración de emulsiones lipídicas ayudan a la captación de la bupivacaína (Portela et al., 2019).
Otras complicaciones incluyen la punción inadvertida del peritoneo y de algún órgano de la cavidad abdominal. Teóricamente esta complicación disminuye al utilizarse la técnica guiada por ultrasonido, sin embargo, en ocasiones la aguja no se visualiza en su avance hacia el plano transverso (Tsai et al., 2017).
Consideraciones finales
La técnica de bloqueo interfascial TAP es una opción relativamente fácil de realizar de manera guiada con ultrasonido. La analgesia generada contribuye a disminuir el requerimiento de anestésicos y de analgésicos trans y postquirúrgicos. Son necesarios grandes volúmenes de anestésico local diluido para abarcar grandes áreas y disminuir también el riesgo de toxicidad. Abordajes para-costales y umbilicales bilaterales (4 puntos de inyección en total), son necesarios para producir analgesia de toda la pared abdominal. Transductores lineales superiores a 10 MHz son necesarios para una mejor calidad de imagen.
Referencias
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