Diagnóstico de situación de los problemas conductuales en una población de perros geriátricos con deterioro cognoscitivo, por medio del cuestionario DISHA®, en un hospital veterinario de la CDMX

INTRODUCCIÓN

Los términos “deterioro” y “cognoscitivo” se refieren al menoscabo o pérdida de las funciones mentales denominadas superiores; la acepción “superiores” suele provocar polémica, sobre todo en la neurología humana, donde todavía existen personas que consideran dichas funciones exclusivas de su especie; sin embargo, si uno es capaz de observar con una lente diferente, es posible reconocer dichas funciones en otras especies y es necesario considerar que todo el que desarrolla una mente, también puede perderla. Una vez reconocidas las funciones mentales con diferentes vertientes podemos hablar en todos los casos del deterioro cognoscitivo o su terminología por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y CIE 10 demencia, claro está, en diferentes grados. Esas manifestaciones con frecuencia son atribuidas al proceso de envejecimiento, ya que sin duda ocurren con más frecuencia en individuos de edad avanzada; sin embargo, NO son un acompañante habitual del envejecimiento y no se pueden atribuir únicamente a ello. Es imperante buscar causas específicas del  deterioro. Cuando nuestras herramientas de medición sólo vislumbran algunas características de la mente, incluso de la humana, tenemos grandes limitaciones para reconocer la naturaleza amplia de la mente, pues si tradicionalmente el examen mental aplicado a personas es limitado, lo será más para los animales no humanos, de los que sabemos aún menos, o sea, estamos cortos en  todos los casos, por lo que se requiere flexibilidad y observación con modestia.

La disfunción cognitiva ocurre tanto de manera aguda (delirium de acuerdo con la OMS), como crónica (demencia). Cuando el problema es repentino, es de suma  importancia no atribuir las cosas sólo a problemas en el sistema nervioso central, sino al impacto que otros problemas han tenido en el equilibrio cerebral, en virtud de ser necesario recordar que es una manifestación inespecífica de enfermedad, en el contexto del deterioro de la  reserva fisiológica que ocurre con el envejecimiento.

A lo largo del tiempo, en el estudio de las demencias en el cerebro humano se han  hecho clasificaciones y propuestas etiológicas de acuerdo con el nivel de resolución diagnóstica que en cada época se han tenido. Cuando se inició la patología y se podían observar cerebros post mortem, se descubrieron los cambios anatómicos que producían hemorragias e infartos macroscópicos y podían distinguir entre los  corticales y subcorticales, lo que fue una primera clasificación. Posteriormente, con el uso del microscopio pudieron verse los cambios estructurales de las células  y vasos, haciendo las distinciones entre degenerativas, vasculares, infecciosas,  hidrocefalia normotensa y otras. Recientemente la biología molecular nos ha mostrado los daños a las estructuras más pequeñas y la existencia de substancias anormales asociadas; así, ahora se habla de amiloidea, taupatía, ubiquitina y otras. Tenemos la impresión de que la patología es más compleja y generalmente está asociada a multicomponentes, como muchas otras cosas que se presentan en individuos envejecidos. Sabemos por ejemplo que la enfermedad de Alzheimer tiene un componente subcortical, ya que se inicia en la corteza entorinal (subcortical o profunda) y se disemina a la corteza cerebral exterior (cortical), pero que también tiene componentes vasculares con depósitos amiloideos.

Se ha desarrollado la imagenología, de manera que, al advenimiento de la tomografía axial computarizada (TAC), se  notó la existencia de tumores (sobre todo frontales), pues el estudio realizado en el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, demostró que había varios enfermos con meningiomas no reconocidos, infartos, etc. con diagnóstico de demencia y otras alteraciones estructurales. La resonancia magnética revolucionó nuestro entendimiento de las demencias con componentes vasculares, visualizando las afecciones de vasos pequeños y los cambios más tempranos.

1.1 Cómo identificar la enfermedad / Signos comunes en el desarrollo de la enfermedad

De acuerdo con la literatura hay cuatro principales hallazgos en la historia clínica que sugieren el inicio del deterioro cognoscitivo en perros mayores de ocho años, por su facilidad de detección por parte de los tutores: confusión aparente, ansiedad, alteraciones en el ciclo sueño-vigilia y disminución de las interacciones con las personas (Fast, 2013). No obstante, existen otras posibles manifestaciones inespecíficas, como: falta de atención, inactividad, deambulación nocturna, incontinencia urinaria y/o fecal, intentar entrar por el lado equivocado de la puerta, renuencia para subir escaleras, incapacidad de localizar comida que se ha caído, desorientación en lugares ya conocidos, disminución de la capacidad de reconocer personas o animales de su ambiente social habitual, pérdida de los sentidos de la vista u oído y vocalización sin motivo aparente, principalmente por la noche (Vite, 2014 y Chapagain, 2018).

A menudo, también estos pacientes suelen presentar alteraciones al examen neurológico, pudiendo presentar deambulación en círculos, disfunción vestibular central y respuestas inapropiadas a diversos estímulos visuales y/o auditivos. De igual manera, se ha observado que estos pacientes presentan convulsiones de reciente aparición (Dewey, et al 2019).

En cuanto al tratamiento aún hay poco que hacer, se ha desarrollado una gran  cantidad de fármacos que finalmente no han demostrado importantes cambios, se  reconoce un puñado de pacientes que mejoran durante unos meses inicialmente, sin embargo, son aislados y no se puede generalizar el uso de las substancias. Da la impresión de que hay un asunto comercial y no un sustento terapéutico.

En el caso de las afecciones vasculares la terapia  se orienta a evitar más oclusiones, con lo que el efecto antigregante plaquetario de la  aspirina ha sido utilizado; muy bajas dosis son necesarias, empero, en los  individuos envejecidos la posibilidad de sangrado intracraneano no es deleznable y debe ser sopesado, la cantidad de personas envejecidas atendidas por ello y en  situación grave es importante con consecuencias funcionales de gran deterioro.

La evidencia apunta a que el tratamiento debe ser integral, es decir, abarcar los aspectos nutricional, farmacológico y conductual para tener mejores resultados (Liu et al, 2018).

1.1.1 Tratamiento farmacológico

Es importante reconocer que al menos en los humanos hay una fase inicial depresiva denominada por los ingleses como “interfase”, en la que el uso de antidepresivos es de utilidad, esto puede estar en  relación con el éxito reportado con la selegilina en perros y gatos, esta sustancia inhibe la enzima Mono-Amino-Oxidasa (MAO) B, la cual se encarga de destruir neurotransmisores como serotonina, dopamina y noradrenalina, por lo tanto, este fármaco supone tener un efecto benéfico al reestablecer el balance dopaminérgico, favorecer los niveles de catecolaminas y disminuir el avance del daño neuronal por radicales libres; no obstante, tiene un componente farmacológico antidepresor, que podría ser el  mecanismo que ha mostrado la mejoría; sin embargo, no en todos los casos ocurre. El inconveniente es que también afecta el sistema dopaminérgico y en general es  mejor evitar estas substancias.

Hay información variable respecto a la efectividad de diversos piscofármacos y nutracéuticos para mejorar la función cognitiva y retrasar el deterioro en perros y gatos. Algunos ejemplos son: ácidos grasos Omega 3, que no han demostrado una mejoría significativa por sí solos en pacientes con la enfermedad de Alzheimer (Liu et al, 2018).

Fluoxetina

La fluoxetina es un fuerte inhibidor de recaptura de serotonina y tiene un efecto mínimo sobre otros neurotransmisores como la noradrenalina, lo que lo hace un psicofármaco altamente selectivo, que en seres humanos se ha utilizado por décadas para tratar desórdenes emocionales como depresión, trastorno obsesivo compulsivo y bulimia, entre otros (Crowell-Davis, 2019).

En medicina veterinaria también hay evidencia de su efectividad ante diversos problemas conductuales que conllevan repetidos estados de ansiedad, entre los más frecuentes podemos encontrar: ansiedad por separación, fobias, agresión motivada por miedo, conductas anormales repetitivas y, desde luego, el deterioro cognoscitivo, que puede presentarse a la par de todos los anteriores.

El uso de psicofármacos puede disminuir la ansiedad y con ello aumentar la posibilidad de éxito de los programas de modificación conductual (Sherman y Mills, 2008). En el caso de la fluoxetina se demostró su efectividad en el tratamiento de ansiedad por separación; en un ensayo clínico, 35 perros con este diagnóstico fueron divididos en dos grupos, a uno de ellos se le administró fluoxetina y se asignó un plan de modificación conductual, mientras que al otro se le dio un placebo y la misma terapia conductual; se realizó el seguimiento conductual de los animales a lo largo de ocho semanas y se observó mejoría significativa en el 72 % del grupo tratado con fluoxetina (Simpson y Landsberg, 2007). Un estudio similar se realizó en 208 perros de compañía con este mismo diagnóstico, a la mitad de ellos se les trató con fluoxetina, mientras que al otro grupo únicamente se le dio un placebo y al cabo de ocho semanas se realizó el seguimiento de los pacientes, se reportó mejoría significativa en el 65 % de los animales tratados con el psicofármaco (Landsberg y Melese, 2008).

También hay evidencia de la eficacia del uso de fluoxetina en pacientes con agresividad, por ejemplo, en 2009 se realizó un estudio para evaluar el tratamiento con fluoxetina, diazepam y terapia de modificación conductual en perros con problemas de agresividad y ansiedad, en el cual, el 76 % de los pacientes mostró mejoría en los signos clínicos (Ibáñez, Anzola, 2009). Posteriormente se realizó un estudio con 36 perros que fueron divididos en las categorías “perros ansiosos agresivos” y “perros ansiosos no agresivos”, a ambos grupos se les administró fluoxetina por 10 semanas y clorazepato sólo por cuatro, así como un plan de modificación conductual. Los resultados mostraron que hubo mejoría en el 70 % de los pacientes (Pineda et al, 2014). Siguiendo esta línea de investigación, se evaluó la eficacia de la fluoxetina en combinación con alprazolam mediante un estudio con 135 perros, que fueron divididos en dos grupos: perros ansiosos con agresividad y perros ansiosos sin agresividad; cada uno de estos fue subdividido en tres subgrupos, uno de ellos fue tratado con gluconato de litio; otro con fluoxetina y alprazolam y el tercero con un placebo. A todos se les asignó un plan de modificación conductual y se evaluó la respuesta por 10 semanas; en el grupo de los perros ansiosos no agresivos el 80.63 % mostró mejoría significativa con el tratamiento de fluoxetina y alprazolam, mientras que en el grupo de los perros ansiosos agresivos el gluconato de litio fue el tratamiento que mostró mejor respuesta (Pineda et al, 2018).

La literatura también recomienda el uso de psicofármacos como parte del tratamiento de comportamientos anormales repetitivos, que generalmente conllevan estados prolongados de ansiedad (Luescher, 2003). En este caso, también hay evidencia de la utilidad del tratamiento con fluoxetina; un ejemplo es el estudio realizado por E. Yalcin, en el cual 25 perros con persecución compulsiva de cola fueron divididos en tres grupos, uno de los cuales fue tratado con fluoxetina y se midieron los cambios en la conducta repetitiva a lo largo de 12 semanas; se observó mejoría significativa entre las semanas séptima y novena en los perros tratados con fluoxetina, en comparación al grupo que no recibió tratamiento farmacológico (Yalcin, 2010). De igual manera, en el experimento de Wynchank y Berk se evaluó la respuesta al tratamiento de 63 perros de compañía con dermatitis acral por lamido, los cuales fueron divididos en dos grupos, uno de ellos tratado con fluoxetina y el otro con un placebo, los resultados revelaron que hubo mejoría significativa tanto en el comportamiento como en las lesiones dermatológicas de los perros tratados con fluoxetina, tanto en la evaluación de los tutores como en la de los médicos veterinarios (Wynchank y Berk, 2010).

En el caso del deterioro cognoscitivo la literatura indica que no hay una cura, pero que el tratamiento farmacológico puede retrasar la progresión de los signos (Landsberg et al, 2012); con todo, es necesario considerar que los animales gerontes son especialmente susceptibles a los fármacos con efectos anticolinérgicos (Araujo et al, 2004), pudiéndose generar irritabilidad, alteraciones en el sueño, miedo y agitación, entre otros signos; es por ello, y por su baja presentación de efectos adversos, que medicamentos como la fluoxetina y la buspirona podrían ser una opción viable para estos pacientes (Landsberg et al, 2005), especialmente si presentan otros problemas conductuales concomitantes, como fobias sonoras, ansiedad por separación o ansiedad generalizada (Landsberg et al, 2012).

1.1.2 Nutrición

En pacientes humanos con enfermedad de Alzheimer se ha observado un impacto importante de la dieta en el avance del deterioro, de manera tal que los pacientes con dietas altas en carnes, comestibles procesados y alimentos ricos en grasas saturadas tienden a acelerar el deterioro; en contraparte, al implementar dietas basadas en vegetales, pescados, granos completos, frutos secos y oleosos, probióticos y antioxidantes, se observó un avance más lento del padecimiento (Solfrizzi, et al, 2017).

En los perros con deterioro cognoscitivo la dieta también cumple un papel importante dentro del tratamiento, pues estos pacientes suelen presentar deficiencias de vitaminas B12, C y E, así como de carotenoides y factores mitocondriales como la L-Carnitina y el ácido alfa lipoico, que tienen una función antioxidante fundamental. Como evidencia de ello, se demostró que un grupo de perros con deterioro cognoscitivo mostró mejores resultados en las pruebas especiales de conciencia y reconocimiento de objetos, luego de implementar una dieta comercial enriquecida con antioxidantes, ácidos grasos de cadena media, vitaminas y minerales (Milgram et al, 2004).

Otro ensayo clínico demostró mejoría en las conductas de perros de compañía con deterioro cognoscitivo, luego de administrar una dieta enriquecida con carnitina, ácido alfa lipoico, ácidos grasos poliinsaturados Omega 3 de cadena larga, carotenoides vegetales y vitaminas C y E, en comparación con el grupo que recibió una dieta placebo (Dodd et al, 2003). 

1.1.3 Manejo ambiental

La  bipedestación humana nos hace propensos a caídas, pero en otros animales los  golpes podrían ser un equivalente (especialmente con disminución visual y  cuidadores poco atentos), pero el riesgo-beneficio es difícil de determinar.

Por esta razón es importante mantener los muebles en la posición habitual, así podrán recordar dónde se encuentran, en caso de que no puedan verlos. De igual manera, se recomienda procurar que estén despejados los pasillos y las áreas donde el paciente pasa más tiempo, a fin de evitar golpes y que las personas se mantengan atentas de dónde se encuentra el paciente para procurar colocarse donde éste pueda verse u oírse, de manera que se evite lo mejor posible chocar con él o pisarlo (Overall, 2013).

Otro factor importante a considerar es que con frecuencia los animales gerontes tienen disminuidas las funciones sensoriales, motoras y cognitivas, por lo que podría auxiliarles el colocar señales olfativas, táctiles y/o auditivas específicas de cada una de las diferentes áreas de la casa donde habitan, para ayudarlos a orientarse. Además, es necesario que aquellos pacientes que hayan incrementado su frecuencia de micción y/o defecación, tengan un sitio permitido al cual acudir, cercano al lugar donde pasen más tiempo (Landsberg, 2011) y que este lugar tenga el acceso despejado y buena iluminación (Horwitz, 2018).

Para los pacientes con dificultades locomotoras es necesario colocar rampas no derrapantes que les ayuden a acceder a los lugares donde generalmente llegaban saltando o trepando (Landsberg, 2011). De igual manera, si el paciente tiene acceso a superficies resbalosas, aunque estén a nivel del suelo, es recomendable colocarles antiderrapante (Overall, 2013).

El mantenimiento funcional con estimulación y rehabilitación puede ser muy  importante para mantener la calidad de vida.

1.1.4 Manejo conductual

La evidencia apunta a que la estimulación mental es un componente esencial para mantener la calidad de vida y que el enriquecimiento continuo mediante el juego, ejercicio físico, entrenamiento y juguetes interactivos, ayuda a mantener la función cognitiva (Valenzuela y Sachdev, 2009). Algo similar se ha observado en los humanos, pues en pacientes estimulados con ejercicio físico y actividad mental, tiende a retrasarse la aparición de demencia (Yonas et al, 2010). Otro punto crucial en los pacientes con deterioro cognoscitivo es la consistencia en el manejo, es decir, el implementar interacciones sociales que promuevan la calma y una secuencia de actividades predecibles, les ayuda a reducir el estrés (Landsberg, 2011). Interactuar con el paciente mediante la calma puede favorecer dichos estados, de manera que es mejor iniciar la interacción cuando el paciente se encuentre en calma, que cuando esté demandando con desesperación. Se recomienda que, de igual manera, las personas inicien la interacción con un tono de voz suave, a volumen bajo y que los movimientos sean lentos, fluidos y delicados, en lugar de hacer ademanes bruscos y tonos de voz chillantes que puedan sacar al paciente de su estado de calma (Horwitz, 2018).

Dentro de mantener un orden predecible de sus actividades más importantes, se ha demostrado que puede ser de gran utilidad el estabilizar las horas de exposición a la luz natural y evitar la luz artificial durante la noche, por lo que es recomendable fomentar en el día las actividades al aire libre para dejar aquellas de menor demanda de energía para la noche; de manera que se podrían proporcionar paseos, juguetes interactivos, entrenamiento, juegos de búsqueda y de lanzar un juguete que el paciente persiga, en el horario diurno y destinar una pequeña sesión de juego con juguetes rellenos de alimento poco antes de la hora de dormir, apagar las luces y reducir el ruido al mínimo (Landsberg, 2011). También podrían implementarse masajes de relajación, antes de dormir (Overall, 2013).

La diversificación de estímulos en el ambiente ayuda a fomentar la exploración y la actividad cognitiva en los animales, por lo que el enriquecimiento es una pieza clave en el tratamiento, de ahí que sea necesario brindarles oportunidades para escalar, caminar, explorar, perseguir y conseguir algún alimento que los motive, lo cual puede lograrse mediante juguetes que liberen la comida cuando los pacientes lo empujen, rueden, sacudan o tiren. Además de aumentar la conducta de exploración, podría estimular las conductas de persecución, caza y entrega (Landsberg, 2011).

Hacer sesiones de entrenamiento también es una excelente forma de mantener a los pacientes activos. Se recomienda establecer dentro de la rutina al menos un momento para practicar entrenamiento con refuerzo positivo, el cual puede darse en sesiones de pocos minutos, en las que se practiquen los comandos que el paciente ya conozca, o bien, que se le enseñen órdenes nuevas, considerando que el método de enseñanza debe ser libre de castigo y estrés (Horwitz, 2018). Si el paciente vive con un congénere más joven cuya relación sea buena, se recomienda hacer las sesiones de entrenamiento con ambos, pues esto podría aumentar la motivación del paciente y con ello el aprendizaje (Overall, 2013).

2. MATERIAL Y MÉTODOS

El trabajo fue realizado en el Hospital Veterinario “San Patricio Médicos Veterinarios Especialistas”, los perros que llegaron a consulta tuvieron ciertos criterios de inclusión: Perros geriátricos de entre 12 y 18 años de edad, machos y hembras enteros y/o esterilizados; sin distinción de raza. Previamente se hacía una valoración geriátrica integral para descartar otras enfermedades crónico degenerativas. Posterior a esto se llenaron los cuestionarios DISHA®, creado por el Dr. Gary Lansberg. El periodo de toma de datos fue del 01 de noviembre de 2019 al 01 de octubre de 2020. Una vez obtenido el total de consultas (N=2478), se procedió a realizar la selección del número de pacientes que eran sujetos de estudio con base en los criterios de inclusión propuestos, dando un total de n=960 pacientes. Con este número se determinó la cantidad de encuestas a realizar, dando un número de pacientes a evaluar de n= 90.

El cuestionario DISHA®, creado por el Dr. Gary Lansberg consta de una sección de datos generales de identificación del paciente (raza, edad, sexo, etc.) y otra de 33 preguntas distribuidas en 7 secciones diferentes y que engloban los comportamientos más comunes que presentan los perros: